Cara menulis catatan kemajuan dalam format SOAP

Subyektif

Langkah 1

Ceritakan kisah dari sudut pandang pasien. Siapa dia Bagaimana keadaannya saat ini dijelaskan?

Langkah 2

Tuliskan keluhan pertama pasien. Selama tahap ini, Anda harus merinci cara pasien menggambarkan apa yang dirasakannya. Jangan tinggalkan apa pun, karena semuanya bisa menjadi penting.

Langkah 3

Buat daftar keluhan khusus pasien. Apakah tiba-tiba datang atau ada tanda-tanda peringatan? Apakah saya terluka? Jika ya, bagaimana dan kapan? Di mana saat itu terjadi? Cari tahu apakah ada sesuatu yang harus dilakukan pada saat cedera atau kejadian untuk memperbaiki atau mengubah gejala Anda.

Langkah 4

Ini termasuk riwayat medis pasien. Ini penting karena satu kasus yang tampaknya tidak berhubungan dapat menyebabkan yang lain. Jika keluhan utama Anda, misalnya, adalah depresi, cedera kepala atau pertemuan sebelumnya dengan depresi adalah relevan.

Langkah 5

Buat daftar obat yang sedang Anda gunakan atau sudah berhenti minum.

Obyektif

Langkah 1

Berikan sudut pandang Anda. Apa kesan pertama Anda tentang pasien? Apakah Anda menemukan diri Anda waspada dan mampu menjawab pertanyaan? Apakah cerita Anda masuk akal bagi Anda? Jika Anda berada di tempat kejadian, apa kesan Anda tentang kejadian itu?

Langkah 2

Publikasikan penghitungan yang tepat dari tanda-tanda vital Anda, atau dalam kasus konsultasi mental, laporan kondisi mental Anda saat ini.

Langkah 3

Tuliskan semua yang Anda temukan selama pemeriksaan fisik, jika keluhannya bersifat fisik. Jika keluhannya bersifat mental, catat semua yang Anda temukan saat menghabiskan waktu bersama pasien.

Langkah 4

Poskan pengamatan umum yang Anda miliki, seperti perilaku pasien, perilaku dan status siapa pun yang datang bersamanya, bagaimana ia berpakaian, atau jika ia tampaknya berada di bawah pengaruh obat-obatan atau alkohol.

Peringkat

Langkah 1

Tentukan kesimpulan Anda berdasarkan pertemuan awal Anda dengan pasien.

Langkah 2

Tuliskan kemungkinan diagnosis Anda dan segala alternatif yang muncul di benak Anda.

Langkah 3

Mensintesis informasi obyektif dan subyektif dalam kaitannya dengan pasien, menjaganya agar tetap singkat.

Rencanakan

Langkah 1

Kembangkan rencana aksi. Menurut Anda apa langkah selanjutnya yang harus diambil dalam perawatan Anda?

Langkah 2

Berpartisipasi dalam tahap selanjutnya. Jika perlu, Anda akan merujuk spesialis atau menjadwalkan pertemuan tindak lanjut.

Langkah 3

Rancang pendekatan yang akan Anda gunakan dalam perawatan pasien ini dan tuliskan mengapa Anda memilih rute ini.

Artikel Menarik